刑事附带民事诉状（范本）　

刑事附带民事诉讼原告人：×××（受害人×××之妻），女，汉族，19××年××月××日生，住青岛市××区××路××号×单元×户，身份证号×××。

刑事附带民事诉讼原告人：×××（受害人×××之子），男，汉族，19××年××月××日生，住青岛市××区××路××号××户，身份证号×××。

被告人：×××，男，汉族，197××年××月××日出生，住青岛市××区××路××号。

诉讼请求

1、依法追究被告人×××交通肇事罪之刑事责任；

2、请依法判令被告人×××赔偿原告各项损失共计×××元（医疗费×××元，护理费×××元，误工费×××元，交通费×××元，死亡赔偿金×××元，丧葬费×××元）。

事实与理由

    2009年××月××日，被告人×××驾驶鲁B××号轿车沿××路由北向南行驶，撞上×××并导致其当场死亡。肇事后，被告人×××驾车逃离事故现场后投案自首。青岛市公安局××分局交通警察大队2010年××月××日做出第×××号道路交通事故认定书，认定被告人×××承担事故全部责任。被告人×××严重违反《道路交通安全法》造成交通事故的发生，且有肇事后逃逸的特别恶劣情节，应按《刑法》第一百三十三条之规定追究刑责，并应承担全部民事赔偿责任。

鉴于上述实情，为维护原告合法权益，现具此状，请予支持！

此致

青岛市××区人民法院

具状人：

                               二○一○年××月××日